Code du sport
Annexe II-12 (art. A212-176)

DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE RÉMUNÉRATION

A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du département d'exercice ou de l'exercice principal.

I.-Etat civil.

Nom de naissance :

Nom d'usage :

Prénom (s) :

Date et lieu de naissance :

Nationalité :

Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère :

II.-Coordonnées

Adresse :

Téléphone :

Portable :

Télécopie :

Courriel :

III.-Qualification.

Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle) :

Type de qualification :

Activité, spécialité :

Numéro du diplôme, titre ou certificat :

Date et lieu d'obtention :

Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision :

Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors Union européenne et Espace économique européen) :

Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se référer à l'attestation d'équivalence)

Type de qualification :

Activité, spécialité :

Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) :

Intitulé du diplôme préparé :

Dates de début et de fin du livret de formation :

Nom et adresse de l'établissement de stage :

Date et fin du stage :

Nom du tuteur de stage :

Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice :

Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier ministériel) :

En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission.

Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage doivent être à jour de cette obligation.

IV.-Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les personnes en formation).

Pour les salariés :

Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire

Nom et adresse de l'établissement d'exercice :

Activité encadrée :

Discipline :

Dates de début et de fin d'exercice :

Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être renseignées. Les autres informations devront être communiquées à l'administration dès qu'elles seront connues.

Pour les indépendants :

Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire

Dénomination sociale :

Forme juridique :

Numéro SIRET :

Adresse :

Téléphone fixe :

Portable :

Télécopie :

Courriel :

Activité encadrée :

Discipline :

Lieu d'exercice principal :

Adresse du lieu d'exercice principal :

Date de début d'exercice :

Nota.-Doivent être jointes à cette déclaration :

- une photographie d'identité conforme aux spécifications de la norme ISO/IEC 19794-5:2005 ;

- une copie d'une pièce d'identité en cours de validité ;

-une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l'obligation de recyclage ;

-pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;

-pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de l'attestation d'équivalence ;

-pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de l'autorisation d'exercice ;

-une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.

Il doit également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification.

Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale. Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS) sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code.

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ive) exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L. 212-9 du même code.

J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.

Date et signature

(1) Rayer la mention inutile.

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